Ansök om ersättning

Här kan du enkelt ansöka om ersättning från din försäkring i Bliwa.

Välj vilken typ av händelse som inträffat och fyll i svaren frågorna. Beroende på ditt svar kan det, på vissa frågor, fällas ut följdfrågor.

Vill du anmäla skada i anslutning till graviditet kan du ladda ner en blankett här.

Observera att du, i slutet av formuläret, kan bifoga handlingar. Använd gärna den funktionen för en snabbare handläggning av ditt ärende.

Din skadeanmälan kan komma att registreras i försäkringsbranschens gemensamma skadeanmälningsregister, GSR. Där samlas information om tidigare skadeanmälningar även till andra försäkringsbolag. Läs mer om GSR.

* Obligatoriska fält är markerade med en stjärna. De måste vara ifyllda för att du ska kunna skicka ditt meddelande.

Uppgifter om den försäkrade

För- och efternamn

10 siffror, till exempel 710423-1234

Gatuadress eller box

Till exempel 12345 Stockholm

Ange ett nummer där vi kan nå dig dagtid

Avtalsnummer kan vara följande: Ledarna-20000, Forena-20100, Journalistförbundet-20300, Säljarnas-20400, ST-20500, Finansförbundet-20600, Vision-20700

När blev du arbetslös?

Ange datum i formatet år-mån-dag till exempel 2013-04-20

Uppgifter om din senaste lön & anställning

Till exempel tillsvidareanställd eller visstidsanställd

Ange din inkomst före skatt i kronor

Ange datum i formatet år-mån-dag till exempel 2013-04-20

Har du varit medlem i ditt fackförbund mindre än 12 månader?*
Var du medlem i något annat förbund tidigare? * Om du tidigare varit med i ett annat förbund bör du bifoga ett övergångsbevis från det tidigare förbundet
Får du annan typ av ersättning på grund av arbetslöshet från ett omställningsavtal/trygghetsavtal?**

Som uppsagd på grund av arbetsbrist kan du vara berättigad till ett individuellt stöd via omställningsavtal för att hitta ett nytt arbete. I vissa fall kan du också få ekonomisk ersättning som påverkar den ersättning du kan få från inkomstförsäkringen.
Innan du fyller i denna ansökan bör du se över om du är berättigad till ersättning från något omställningsavtal så du inte blir återbetalningsskyldig längre fram. Exempel på omställningsavtal du kan få ersättning ifrån är: Trygghetsrådet (TRR), Omställningsfonden och Trygghetsstiftelsen. Är du osäker på vad som gäller dig kan du kontakta ditt fackförbund.

Om du får annan ersättning bör du bifoga beslut om ersättning från Trygghetsavtal nedan

Ange namnet på de som du får ersättning från

Hur vill du ha ersättningen utbetald?*

Ange vilket konto, inklusive clearingnummer

Bifoga handlingar

Dessa handlingar ska bifogas:

  • Arbetsgivarintyg
  • Beslut om arbetslöshetsersättning
  • Samtliga utbetalningsspecifikationer "Specifikation över ersättning" som du fått från din a-kassa. Vänta in din första utbetalning innan du skickar in handlingarna och tänk på att samtliga karensdagar ska finnas med på specifikationen.
  • Beslut om aktivitetsstöd från Försäkringskassan (i förekommande fall)
  • Övergångsbevis från tidigare förbund (om du har varit medlem i nuvarande förbund mindre än 12 månader),
  • Beslut om ersättning från Trygghetsavtal (om du har ett sådant).

Du kan bifoga filer av typen jpg, gif, png, doc, docx och pdf.

 

Den sammanlagda filstorleken får inte överskrida 40MB.