Ansök om ersättning

Här kan du enkelt ansöka om ersättning från din försäkring i Bliwa.

Välj vilken typ av händelse som inträffat och fyll i svaren frågorna. Beroende på ditt svar kan det, på vissa frågor, fällas ut följdfrågor.

Vill du anmäla skada i anslutning till graviditet kan du ladda ner en blankett här.

Observera att du, i slutet av formuläret, kan bifoga handlingar. Använd gärna den funktionen för en snabbare handläggning av ditt ärende.

Din skadeanmälan kan komma att registreras i försäkringsbranschens gemensamma skadeanmälningsregister, GSR. Där samlas information om tidigare skadeanmälningar även till andra försäkringsbolag. Läs mer om GSR.

Vilken händelse vill du anmäla?

* Obligatoriska fält är markerade med en stjärna. De måste vara ifyllda för att du ska kunna skicka ditt meddelande.

För vilken person gäller anmälan?*
Om du är över 18 år eller medförsäkrad behöver du själv fylla i din ansökan om ersättning.
Barnets uppgifter

För- och efternamn

10 siffror, till exempel 710423-1234

Medförsäkrads uppgifter

För- och efternamn

10 siffror, till exempel 710423-1234

Försäkringstagarens uppgifter

För- och efternamn

10 siffror, till exempel 710423-1234

Uppgifter om dödsfallet

Ange datum i formatet år-mån-dag till exempel 2013-04-20

Person som Bliwa kan kontakta

För- och efternamn

Gatuadress eller box

Till exempel 12345 Stockholm

Ange ett nummer där du kan nås under dagtid

Till exempel make/maka, förälder, arbetsgivare, begravningsbyrå

Har du handlingar som du vill bifoga?

Här kan du bifoga till exempel dödsfallsintyg.

 

Du kan bifoga filer av typen jpg, gif, png, doc, docx och pdf.

 

Den sammanlagda filstorleken får inte överskrida 40MB.