Ansök om ersättning

Här kan du enkelt ansöka om ersättning från din försäkring i Bliwa.

Välj vilken typ av händelse som inträffat och fyll i svaren frågorna. Beroende på ditt svar kan det, på vissa frågor, fällas ut följdfrågor.

Vill du anmäla skada i anslutning till graviditet kan du ladda ner en blankett här.

Observera att du, i slutet av formuläret, kan bifoga handlingar. Använd gärna den funktionen för en snabbare handläggning av ditt ärende.

Din skadeanmälan kan komma att registreras i försäkringsbranschens gemensamma skadeanmälningsregister, GSR. Där samlas information om tidigare skadeanmälningar även till andra försäkringsbolag. Läs mer om GSR.

Vilken händelse vill du anmäla?

* Obligatoriska fält är markerade med en stjärna. De måste vara ifyllda för att du ska kunna skicka ditt meddelande.

För vilken person gäller anmälan?*
Om du är över 18 år eller medförsäkrad behöver du själv fylla i din ansökan om ersättning.
Barnets uppgifter

För- och efternamn

10 siffror, till exempel 710423-1234

Är barnet folkbokfört på samma adress som gruppmedlemmen?*
Vem är barnets biologiska förälder?*
Medförsäkrads uppgifter

För- och efternamn

10 siffror, till exempel 710423-1234

Försäkringstagarens uppgifter

För- och efternamn

10 siffror, till exempel 710423-1234

Gatuadress eller box

Till exempel 12345 Stockholm

Ange ett nummer där vi kan nå dig dagtid

Beskriv olycksfallet

Ange datum i formatet år-mån-dag till exempel 2013-04-20

Beskriv hur olycksfallet gick till*

Sökt läkarvård?*

Ange datum i formatet år-mån-dag till exempel 2013-04-20

Skriv namn på sjukhus eller vårdgivare

Inskriven på sjukhus?*

Ange datum i formatet år-mån-dag till exempel 2013-04-20

Ange datum i formatet år-mån-dag till exempel 2013-04-20. Om du fortfarande är inskriven så lämna detta fältet tomt.

Har denna kroppsdel skadats tidigare?

Har du någon annan olycksfallsförsäkring?

Har du anmält händelsen dit?
Har du fått ersättning från den andra försäkringen?
Omfattas du av AFA Försäkring (trygghetsförsäkring vid arbetsskada)?
Var inträffade olycksfallet?*
Är du eller har du varit sjukskriven på grund av olycksfallet?

Ange datum i formatet år-mån-dag till exempel 2013-04-20

Ange datum i formatet år-mån-dag till exempel 2013-04-20. Om du fortfarande är sjukskriven så lämna detta fältet tomt.

Är du fullt arbetsför nu?*
Var inträffade olycksfallet?*
Är du eller har du varit sjukskriven på grund av olycksfallet?

Ange datum i formatet år-mån-dag till exempel 2013-04-20

Ange datum i formatet år-mån-dag till exempel 2013-04-20. Om du fortfarande är sjukskriven så lämna detta fältet tomt.

Är du fullt arbetsför nu?*
Var inträffade olycksfallet?*
Befaras framtida invaliditet?*
Är behandlingen avslutad?*
Hur vill du ha ersättningen utbetald?*

Ange vilket konto, inklusive clearingnummer

Övriga upplysningar

Har ni dokument eller bilder att bifoga?

Här kan du bifoga exempelvis kvitton eller andra underlag som kan hjälpa Bliwa att bedöma din rätt till ersättning.

 

Du kan bifoga filer av typen jpg, gif, png, doc, docx och pdf.

 

Den sammanlagda filstorleken får inte överskrida 40MB.